「フレッツISDN」申込書 （既存会員様用）　

申し込みは会員規約書に同意の後お願い致します。
会員規約書はこちら

ご注意：入力には半角カタカナを使用しないでください。
*印がついた項目は入力必須項目です。

契約者情報
インターネット
契約者名義		 *　例：岩船　太郎
フリガナ *　例：イワフネ　タロウ
現在お使いの弊社
e-mailアドレス		 *　例：xxxxxx@mail.iwafune.ne.jp
注文内容 フレッツ標準コース
フレッツ限定コース

NTTへのお申し込み

 既に申し込み済みである 工事日 ＿例：＊＊月＊＊日

（既に申し込まれ工事日がお決まりの方はご記入ください。）
弊社に申し込みを依頼する　　　 ＮＴＴ東（西）日本利用目的
既にお申し込み済の方はページ下の「申し込みます」ボタンへお進みください。
電話回線詳細情報-NTTへのお申し込み弊社を選んだ方は下記項目をご記入ください。
INS64への切替 INS64回線である INS64（ISDN）回線の方
INS64回線に切替希望 現在アナログ回線の方
INS64回線を新設希望 新たに回線を増設の方
申し込み電話番号 *　（半角英数）例：0123-45-6789
※フレッツをご利用する電話番号
郵便番号 *　（半角英数）例：123-4567
ISDN設置先住所 *
電話名義人 *
フリガナ *
連絡先電話番号 * 　※平日9:00〜17：00間の連絡先
その他
未成年者を対象とした有害情報（猥褻画像や公序良俗になんする情報）除去サービスを希望しますか？
※完全には排除できない場合があります。
いいえはい
パソコンへのソフトウェア設定を希望されますか？（有料5,250円　税込み）
いいえはい
入力内容をもう一度ご確認のうえ、下のボタンを押してください。