「光サービス」申込書
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例：岩船 太郎
フリガナ
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例：イワフネ タロウ
生年月日
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例：2009/02/29
郵便番号
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（半角英数）例：123-4567
申込者住所
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電話番号
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（半角英数）例：0123-45-6789
ＦＡＸ番号
連絡先電話
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※平日9:00〜17：00間の連絡先
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第１希望
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同名や紛らわしいIDが存在する場合、ご希望に添えない場合があります。
回線詳細情報
郵便番号
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連絡先電話番号
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※平日9:00〜17：00間の連絡先
その他
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パソコンへのソフトウェア設定を希望されますか？（有料5,250円 税込み）
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なお、書類到着後４営業日を過ぎてもご返送いただけない場合は、キャンセルとさせていただく場合があります。
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