「フレッツ光ネクスト」申込書 （新規加入様用）　

申し込みは会員規約書に同意の後お願い致します。
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契約者情報
インターネット
契約者名義		 *　例：岩船　太郎
フリガナ *　例：イワフネ　タロウ
生年月日 *　例：2009/02/29  
郵便番号 *　（半角英数）例：123-4567
申込者住所 *
電話番号 *　（半角英数）例：0123-45-6789
ＦＡＸ番号
連絡先電話 *　※平日9:00〜17：00間の連絡先
希望ユーザーID 第１希望 *
第２希望 *
電子メールの名前になります。英数字でご記入ください
hanakoを希望した場合hanako@mail.iwafune.ne.jpになります。
同名や紛らわしいIDが存在する場合、ご希望に添えない場合があります。
フレッツ光ネクストタイプ フレッツ光ネクストビジネス
フレッツ光ネクストハイパーファミリー
フレッツ光ネクストマンション
注文内容 標準コース
限定コース
固定IP1コース
固定IP8コース
固定IP16コース
NTTへのお申し込み
 既に申し込み済みである 工事日 ＿例：＊＊月＊＊日
（既に申し込まれ工事日がお決まりの方はご記入ください。）
弊社に申し込みを依頼する　　　 ＮＴＴ東（西）日本利用目的
回線詳細情報
回線の切替 フレッツ光ネクスト専用回線を新設
既存の フレッツ光ネクスト専用回線を利用
専用回線を利用の方はNTT開通案内よりお客様IDを記入お願いします。
お客様ID
郵便番号 *
フレッツ光ネクスト設置先住所 *
既設電話番号 *
電話名義人 *
フリガナ *
インターネット契約者との続柄 *
連絡先電話番号 * ※平日9:00〜17：00間の連絡先
その他
未成年者を対象とした有害情報（猥褻画像や公序良俗になんする情報）除去サービスを希望しますか？
※完全には排除できない場合があります。
いいえはい
パソコンへのソフトウェア設定を希望されますか？（有料5,250円　税込み）
いいえはい
お申し込み受付後、弊社より「預金口座振替依頼書」を郵送にてお送りします。
書類に必要事項記入の上、お手数ですがご返送ください。
なお、書類到着後４営業日を過ぎてもご返送いただけない場合は、キャンセルとさせていただく場合があります。
入力内容をもう一度ご確認のうえ、下のボタンを押してください。