「フレッツADSL」申込書
（新規加入様用）
申し込みは会員規約書に同意の後お願い致します。
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契約者情報
インターネット
契約者名義
*
例：岩船 太郎
フリガナ
*
例：イワフネ タロウ
生年月日
*
例：2009/02/29
郵便番号
*
（半角英数）例：123-4567
申込者住所
*
電話番号
*
（半角英数）例：0123-45-6789
ＦＡＸ番号
連絡先電話
*
※平日9:00〜17：00間の連絡先
希望ユーザーID
第１希望
*
第２希望
*
電子メールの名前になります。英数字でご記入ください
hanakoを希望した場合hanako@mail.iwafune.ne.jpになります。
同名や紛らわしいIDが存在する場合、ご希望に添えない場合があります。
注文内容
*
ADSL 標準コース
（2,625円 税込）
モア３（47M）
モア２（40M）
モア２（24M）
モア （12M）
８M
1.5M
ADSL限定コース
（2,037円 税込）
モア３（47M）
モア２（40M）
モア２（24M）
モア （12M）
８M
1.5M
ADSL固定IP1コース
（2,037円 税込）
モア３（47M）
モア２（40M）
モア２（24M）
モア （12M）
８M
1.5M
ADSL固定IP8コース
（10,500円 税込）
モア３（47M）
モア２（40M）
モア２（24M）
モア （12M）
８M
1.5M
ADSL固定IP16コース
（18,375円 税込）
モア３（47M）
モア２（40M）
モア２（24M）
モア （12M）
８M
1.5M
NTTへのお申し込み
既に申し込み済みである
工事日
＿例：＊＊月＊＊日
（既に申し込まれ工事日がお決まりの方はご記入ください。）
弊社に申し込みを依頼する
ＮＴＴ東（西）日本利用目的
電話回線詳細情報
回線の切替
既存の加入電話回線を利用
既存の フレッツADSL専用回線を利用 (電話番号なしタイプ)
フレッツADSL専用回線を新設 (電話番号なしタイプ)
電話回線を共用しないフレッツADSL専用回線を利用の方はNTT開通案内よりお客様IDを記入お願いします。
お客様ID
郵便番号
*
ADSL設置先住所
*
申し込み電話番号
*
電話名義人
*
フリガナ
*
インターネット契約者との続柄
*
連絡先電話番号
*
※平日9:00〜17：00間の連絡先
モデムのご利用方法
NTTよりお買取り
NTTよりレンタル
お客様でご用意
その他
未成年者を対象とした有害情報（猥褻画像や公序良俗になんする情報）除去サービスを希望しますか？
※完全には排除できない場合があります。
いいえ
はい
パソコンへのソフトウェア設定を希望されますか？（有料5,250円 税込み）
いいえ
はい
お申し込み受付後、弊社より「預金口座振替依頼書」を郵送にてお送りします。
書類に必要事項記入の上、お手数ですがご返送ください。
なお、書類到着後４営業日を過ぎてもご返送いただけない場合は、キャンセルとさせていただく場合があります。
入力内容をもう一度ご確認のうえ、下のボタンを押してください。