契約者情報

インターネット 契約者名義	*　例：岩船　太郎
フリガナ	*　例：イワフネ　タロウ

現在お使いの弊社 e-mailアドレス

*　例：xxxxxx@mail.iwafune.ne.jp

注文内容	*
ADSL 標準コース （2,625円　税込）	モア３（47M）	モア２（40M）	モア２（24M）	モア （12M）	８M	1.5M
ADSL限定コース （2,037円　税込）	モア３（47M）	モア２（40M）	モア２（24M）	モア （12M）	８M	1.5M
ADSL固定IP1コース （2,037円　税込）	モア３（47M）	モア２（40M）	モア２（24M）	モア （12M）	８M	1.5M
ADSL固定IP8コース （10,500円　税込）	モア３（47M）	モア２（40M）	モア２（24M）	モア （12M）	８M	1.5M
ADSL固定IP16コース （18,375円　税込）	モア３（47M）	モア２（40M）	モア２（24M）	モア （12M）	８M	1.5M

NTTへのお申し込み	既に申し込み済みである	工事日 ＿例：＊＊月＊＊日
	（既に申し込まれ工事日がお決まりの方はご記入ください。）
	弊社に申し込みを依頼する　　　 ＮＴＴ東（西）日本利用目的
電話回線詳細情報
回線の切替	既存の加入電話回線を利用
	既存のフレッツADSL専用回線を利用 (電話番号なしタイプ)
	フレッツADSL専用回線を新設 (電話番号なしタイプ)
	電話回線を共用しないフレッツADSL専用回線を利用の方はNTT開通案内よりお客様IDを記入お願いします。
	お客様ID

郵便番号	*　（半角英数）例：123-4567
ADSL設置先住所	*
申し込み電話番号	*　（半角英数）例：0123-45-6789
電話名義人	*
フリガナ	*
インターネット契約者との続柄	*
連絡先電話番号	* ※平日9:00〜17：00間の連絡先
モデムのご利用方法	NTTよりお買取り
	NTTよりレンタル
	お客様でご用意

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